SimTrans News Nr.
2/04 December 2004 Danmark
KERNEÅRSAGSANALYSE
Af.: Hans H. K. Andersen,
Forskningscenter Risø,
Thomas Koester, FORCE Technology
Både i aviser og fjernsyn ser
man ofte udtryk som 70% af alle uheld eller ulykker indenfor område ”X” eller
område ”Y” skyldes operatørfejl. Pressen er ofte tidligt ude med disse udsagn
om enkeltstående menneskelige fejl som årsag til ulykker, d.v.s. langt tid før
en endelig hændelsesanalyse er på plads. Dette sås for eksempel i forbindelse
med flyulykken i Überlingen i juli 2002, hvor det tidligt i den internationale
presse blev antydet, at en dansk flyveleders adfærd var årsag til ulykken. Men
ifølge den tyske havarikommissions endelige rapport var Flysikringsselskabet
Skyguides' praksis, med at lade en af de to vagthavende gå til ro i perioder
med mindre trafik, en af hovedårsagerne til ulykken. Kommissionen fastslog, at
flyulykken skete på grund af en hel række årsager, som udover ovennævnte faktor
også påpegede, at flyvelederen manglede nødvendige arbejdsredskaber, og
kommissionen ville ikke placere et ansvar for kollisionen. Også havarirapporten
fra flyulykken i Linate lufthavnen i Milano i oktober 2001 fastslog, at det var
en række årsager, der forårsagede ulykken. Senere blev tre ledende lufthavnsansatte
heriblandt direktøren i lufthavnen dømt skyldige i forsømmelse og uagtsomt manddrab.
Direktøren fik otte års fængsel.
Hændelsesstatistikker indenfor
for eksempel luftfarten viser, at menneskelig fejlbehæftet adfærd, tekniske
fejl og miljø- og omgivelsesmæssige faktorer er aldersdominerede. Den
bagvedliggende årsag til dette skal sandsynligvis findes i de begrænsninger,
der ligger i de metoder, der traditionelt er blevet bragt i anvendelse i
analysen. Analysen stopper, når det kan påvises, at en eller flere af de
ovennævnte faktorer er årsag til en given hændelse.
Som de ovennævnte
havarirapporter er gode eksempler på, er der i den senere tid kommet fokus på
andre mere dybtgående metodiske tilgange. En sådan er den såkaldte
kerneårsagsanalyse (på engelsk ”Root Cause Analysis”). Kerneårsagsanalyse er en
proces udformet til brug for undersøgelser og kategorisering af kerneårsager
til hændelser, der har skadelig indvirkning på sikkerhed, sundhed, miljø, omgivelser,
kvalitet, pålidelighed og produktion.
Kerneårsager kan defineres som
de specifikke grundliggende eller bagvedliggende årsager, der kan identificeres
indenfor rimelighedens grænser m.h.t. til økonomi, personale og tid set i
forhold til hændelsesomfang, og som ledelsen kan kontrollere og for hvilke, der
kan genereres effektive anbefalinger, der kan forhindre gentagelser af en given
hændelse.
Det vil ofte forholde sig
således, at kerneårsagerne ikke er de årsager, som umiddelbart og i første
omgang springer i øjnene. Hændelsesforløbet og alle tilgængelige informationer
om menneskelige og organisatoriske faktorers indflydelse skal analyseres
grundigt og dybtgående, før en fuldkommen identifikation af alle relevante
kerneårsager foreligger. Det er vigtigt at være opmærksom på, at det oftest er
vanskeligt at identificere én enkelt grundlæggende årsag i et hændelsesforløb,
men at det snarere skal tilskrives en kombination af omstændigheder og årsager.
Der er endvidere en tendens til, at man søger at forklare hændelser med
udgangspunkt i fejl. Imidlertid er det langt fra alle hændelser, som skyldes
fejl – menneskelige eller tekniske. Sjældne – men ofte meget alvorlige
hændelser - kan i stedet skyldes små
gradvise ændringer i organisation eller praksis, som akkumuleres og på et givet
tidspunkt dermed opnår eller overskrider en kritisk værdi, så ulykken sker.
Et eksempel er gradvis øgning
af interval for vedligeholdelse af fly. Hver lille ændring er uden betydning,
men set over et langt tidsperspektiv, og når ændringerne akkumuleres,
overskrides de anbefalede vedligeholdelsesintervaller i så stort et omfang, at
systemet uundgåeligt bryder sammen, og ulykken opstår. På det tidspunkt er det
ikke umiddelbart indlysende, hvad den bagvedliggende årsag er, da der jo ikke
er begået fejl eller overtrådt procedurer set i et kort tidsperspektiv. Men
hvis man mobiliserer organisationens kollektive hukommelse og kigger over en
længere tidsperiode bliver den gradvise drift mod katastrofen åbenbar.
Generelt set består
kerneårsagsanalyse af tre hovedelementer:
(a) en metode, der kan beskrive og i skematisk form
repræsentere en given hændelsessekvens
(b) en metode, der kan identificere kritiske begivenheder og
betingelser og aktive fejlhandlinger i hændelsessekvensen og
(c) en metode, der
på basis af (a+b), på systematisk vis kan udforske ledelsesmæssige og
organisatoriske faktorer, der muliggjorde hændelsen.
Den Der sidste
fafsluttes med udarbejdelse af rekommandationer til
systemændringer. En forøget pålidelighed og sikkerhed af et givet system tilstræbes
gennem udvælgelse af og implementering af
effektive systemændringer. I
denne fase identificeres der en systemændring for hver kerneårsag, der er
identificeret og analyseret i den foregående kerneårsagsanalysefase. En række
kriterier kan anvendes i udarbejdelsen af rekommandationerne, for eksempel: Vil
en systemændring i realiteten forhindre gentagelser? Er systemændringen
realisabel? Vil ændringen have indflydelse på systemet primære mål og mission?
Vil ændringen introducere nye risici, og er disse risici fuldstændigt
analyserede? Andre relaterede systemers sikkerhed må for eksempel ikke blive
forringet ved den foreslåede systemændring.
Yderligere information om ”root
causes” kan indhentes hos DHFC (der er et samarbejde mellem Risø og FORCE
Technology – omtalt i et tidligere nummer).
HÆNDELSESOPKLARING
Nyt kursus fra FORCE
V/ Peter K. Sørensen, FORCE
Technology
FORCE Technology’s Accident Investigation Course aims at
increasing current knowledge about how to properly conduct an effective investigation
of accidents, incidents or near misses. The course highlights the proper
investigative procedures and conveys an understanding of the basic skills
needed by the investigator.
The course is directed towards:
· Superintendents
· Insurance consultants
· Onshore managers
· Senior officers on board.
Objectives
of the course are:
· Understanding of Human Factors
and the
influence on maritime accidents
· Proper and effective
investigation
· Exploration
of the casual chain of events in relation to an accident, with special consideration
to all human factors’ aspects
· Ensure corrective action to
prevent similar occurrences in the future
· Proper documentation of all areas
of an investigation
· Follow-up on corrective measures.
Main topics of the course are:
· Introduction
to the field of Human Factors
· Important concepts and theories
relevant for identification of the human element in an accident
· Initial
investigation carried out at the accident scene
· Proper planning regarding human resources,
teamwork and data collection
· Data
collection
· Data analyses: Facts, casual
factors, root causes
· Developing conclusions and judgements of
needs.
The course is divided into two parts. The objective of the
first part of the course is to provide the participants with knowledge of Human
Factors and enable them to understand the influence from Human Factors on maritime
accidents.
In the second part the emphasis
is placed on the collection and analysis of Human Factors data and the
identification of the human element in a causal chain. Interviews and observations are considered
to be the corner stones of the investigation work.
Duration
of the course:
· Human
Factors Module (2 days)
· Accident
Investigation Module (2 days).
